為進一步提升護理質量，強化護理安全管理，保障患者生命安全，近日，護理部在A區6樓第一會議室組織召開第一季度護理不良事件警示案例分享會。會議由護理部副主任畢海婷主持，全院各科室護士長及護理骨干等30余人參加。  

畢海婷副主任對本次分享會的重要性和目的性進行了強調，她結合數據統計與趨勢對比對第一季度護理不良事件從事件類型、發生環節、科室分布等維度展開了專題匯報分析。指出當前護理風險防控的薄弱環節，并呼吁全院護理人員強化責任意識，嚴格落實操作規范。

隨后，手術麻醉科、重癥醫學科、腫瘤科及老年醫學科護士長運用RCA根因分析法，緊扣“人、機、料、法、環”五要素開展問題查擺。在匯報過程中，運用“問題樹”“魚骨圖”等工具，同時基于“5W”分析法通過現場還原的“復盤式”學習模式對護理不良事件進行梳理，從事件發生的時間、涉及人物、事件類型等5個重點方面對壓瘡的管理、規范護理交接班流程等相關案例進行深刻剖析，追溯事件根源，提出針對性的優化方案，提升護士應急處理能力，及時發現和糾正潛在問題，從而降低不良事件發生率。  

在分享環節結束后，護理部副主任王艷梅對本次會議進行了總結，她提出四點要求：一是提升護理服務水平，以患者需求為導向，優化護理服務流程；二是注重細節服務，提升患者就醫感受；三是提升護理綜合素質，推動醫院護理學科高質量發展；四是樹牢“生命之托，重于泰山”的責任意識，做到“心有警鐘，防微杜漸”，強化安全管理，筑牢安全底線。

本次護理不良事件警示案例分享會的成功舉辦，為全院護理人員提供了一個良好的交流學習平臺，有效強化了臨床護士的安全防范意識和風險預見能力，達到了舉一反三、防患未然的目的。參會人員紛紛表示，將以此次會議為契機，深刻汲取教訓，將護理安全工作落到實處，為患者提供更加優質、安全的護理服務。